서식 2		취업준비금 신청서

취업준비금 신청서

신청자	성 명			주민등록번호		□□□□□□-□*******
	휴대전화			E-mail
	주소
	신청차수	□ 1학기(1월~8월) 학원비 □ 2학기(9월~12월) 학원비
보호기관 (보호종료 기관)	시설 구분	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 □ 기타( )
	시설명			연락처
	입소일자			퇴소일자
대학 현황	대학교명			학과
	학번			신청학년/ 학기		/
신청내용 및 계좌	신청내역 (수강내역) 및 취업계획
	은행명/ 예금주	/	계좌번호
개인정보 수집·이용·제공 동의서	(수집·이용 목적) (예비)자립준비청년 및 보호연장아동에 대한 대학진학자 취업준비금 지원을 위한 개인정보 수집 및 이용 ※ 제3자(유관기관)에게 정보 제공시 소관 업무수행 범위 내 통계 목적으로만 제공 (개인정보의 파기) 대상자의 자립지원 업무를 위해 제공된 개인정보는 5년간 저장된 후 파기됨 (동의서) 본인은 대학진학자 취업준비금 지원사업을 신청하며, 이를 위한 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다 □ 예 □ 아니오
위와 같이 대학진학자 취업준비금 지원사업을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 시설명 (직인) 서울시아동자립지원사업단 및 자치구 귀하					서울아동자립지원사업단 (가정위탁지원센터, 아동공동생활가정지원센터) 확인필 (직인)
■ 제출서류 : 학원등록 증빙서류(수강증, 영수증 등), 재학증명서 각 1부.

※ 시설에서는 해당 대상자의 신청서를 아동자립지원사업단에서 제출 후 확인서 수령 →

확인서 포함한 신청서류를 통해 자치구에 보조금 신청 → 학업유지비 지원금은 시설로 입금

→ 시설에서 대상자 계좌로 지급 → 지급 후 지급명단은 사업단에 제출